FORM REGISTRASI DOSEN LUAR BIASA
TELKOM UNIVERSITY1
Periode
Tahun akademik
2018/2019
2019/2020
2020/2021
2021/2022
2022/2023
2023/2024
2024/2025
2025/2026
2026/2027
2027/2028
2028/2029
Semester
Ganjil
Genap
Semester Antara
Data Pribadi
Nama Lengkap
(tanpa gelar)
NIK
Jenis Kelamin
Pilih Jenis Kelamin
Laki-laki
Perempuan
Tempat dan Tanggal Lahir
Alamat Domisili saat ini
Kab/Kota
Provinsi, Kode Pos
No. Telepon
No. HP aktif
NPWP
Email aktif
Golongan Darah
Pilih Golongan Darah
A
B
AB
O
Status Pernikahan
Pilih Status Pernikahan
Menikah
Belum Menikah
Cerai Hidup
Cerai Mati
Jumlah anak
Agama
Pilih Agama
Islam
Kristen
Katolik
Hindu
Budha
Konghucu
Berat Badan
(kg)
Tinggi Badan
(cm)
Hobi
Data Pendidikan
(
Lengkapi sesuai dengan latar belakang pendidikan formal
, kosongkan isian jika tidak menempuh)
Jenjang Diploma
Nama Perguruan Tinggi
Program Studi
Keahlian bidang yang dipelajari
Gelar lulusan Diploma
Tanggal Bulan dan Tahun Lulus
Nomor Ijazah Diploma
Jenjang Sarjana (S1)
Nama Perguruan Tinggi
Program Studi
Keahlian bidang yang dipelajari
Gelar lulusan Sarjana
Tanggal Bulan dan Tahun Lulus
Nomor Ijazah Sarjana
Jenjang Magister (S2)
Nama Perguruan Tinggi
Program Studi
Keahlian bidang yang dipelajari
Gelar lulusan Magister
Tanggal Bulan dan Tahun Lulus
Nomor Ijazah Magister
Jenjang Doktor (S3)
Nama Perguruan Tinggi
Program Studi
Keahlian bidang yang dipelajari
Gelar lulusan Doktor
Tanggal Bulan dan Tahun Lulus
Nomor Ijazah Doktor
Lengkapi Isian dibawah ini jika Anda berstatus
Dosen
NIDN
Golongan dan Pangkat
JFA terakhir
TMT JFA terakhir
No. SK JFA Kemenristekdikti
Nomor Sertifikat Dosen
Homebase Perguruan Tinggi
Fakultas
Program Studi
Lengkapi Isian dibawah ini jika Anda berstatus
Pegawai/Konsultan/Profesional
Nama Institusi/Perusahaan/Usaha
Bidang usaha
Jabatan/Posisi
Alamat
Data Keuangan
Nomor Rekening
Nama Bank
Atas Nama
Dokumen persyaratan yang
wajib
dilengkapi dan diserahkan bersama form ini adalah :
1. Pas Foto(dengan latar belakang merah)
2. KTP (Asli dan Scan)
3. Scan NPWP / NPWP elektronik
4. Ijazah (Pendidikan terakhir)(Asli dan Scan)
5. Transkrip Nilai (Pendidikan terakhir)(Asli dan Scan)
6. Scan Perjanjian Kerja yang telah ditandatangani di atas materai
7. SK JAD (khusus yang berstatus dosen, jika ada)
8. Lengkapi dokumen yang harus diserahkan ke fakultas
Keterangan di atas adalah benar sampai dengan tanggal dibuatnya keterangan tersebut. Apabila di kemudian hari ternyata terdapat atau ditemukan hal-hal yang tidak benar mengenai keterangan saya, maka saya bersedia diberi sanksi sesuai dengan peraturan yang berlaku di lingkungan Yayasan Pendidikan Telkom.
Cetak